請填寫此表格並以電子郵件寄給我們，或打印出來，攜帶該表格就診。

未滿18歲的患者將需要家長/監護人在診所陪同。如果您必須離開，請填寫與簽署同意治療表。請您把同意書通過電子郵件發送，或傳真至（650）917-1044